委　任　状

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は上記の者を代理人と定め、私の所有する下記土地の境界確認に関する一切の権限を委任します。

記

　土地の表示

　所在地番

以上